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玉溪市城镇职工基本医疗保险政策宣传

时间:2018-10-25 17:28来源:新平县中医医院发布人:高燕仙浏览:
城镇职工基本医疗保险缴费、划账
1.城镇职工基本医疗保险实行单基数缴费政策:参保人员退休前按规定比例缴纳基本医疗保险费,达到国家法定退休年龄或批准退休并达到最低缴费年限规定(男30年,女25年,含视同缴费年限),其单位和个人不再缴纳基本医疗保险费;对达到退休年龄或批准退休的,而达不到最低缴费年限的参保人员,需一次性补缴满最低缴费年限的基本医疗保险费;2.用人单位缴纳的基本医疗保险费,按核定的单位在职职工月缴费基数总额的10%缴纳,在职职工个人缴费按核定的本人月缴费基数的2%缴纳;3.单位缴纳基本医疗保险费,按参保人年龄,以不同比例划入个人医疗账户:<35岁以下(含35岁)按本人缴费基数的1.8%划入,35岁-45岁(含45岁)按2.3%划入,>45岁按2.8%划入,退休按4.5%划入,建国前参加革命工作的退休干部每人每年个人账户再补助2000元,1、7月分两次划入。
报销 范围
《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录(2017年版)》(简称《药品目录》) 、《云南省城镇职工基本医疗保险诊疗项目服务设施范围》、《云南省非营利性医疗服务价格》、玉溪市医保中心根据省厅政策规定维护的电子版药品、诊疗项目。
20种重大疾病保障
肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、乳腺癌、宫颈癌、子宫癌、肝癌、胰腺癌、慢性粒细胞性白血病、非霍奇金淋巴瘤、急性心肌梗塞、脑梗塞、血友病、再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮、脑出血等18个疾病在二级以上定点医疗机构住院,政策范围内报销比例为90%,,取消住院最高支付限额;(终末期肾病)尿毒症与重性精神病符合政策规定的医疗费按医疗总费用90%报销;
106个疾病纳入单病种管理
鼻中隔偏曲鼻中隔矫正术、慢性鼻-副鼻窦炎鼻内镜手术、喉癌喉部分或全切除术、三叉神经痛微血管减压术、慢性硬脑膜下血肿血肿钻孔引流术、老年性白内障行超声乳化白内障摘除+人工晶体植入术、玻璃体出血行玻璃体切除术、单纯性孔源性视网膜脱离行视网膜脱离复位巩膜扣带术、慢性扁桃体炎行扁桃体切除术、乳房良性肿瘤乳腺肿物切除术、急性乳腺炎乳腺脓肿切开引流术、胸主动脉瘤经皮动脉支架置入术、不稳定性心绞痛冠状动脉内支架置入术、房间隔缺损房间隔缺损直视修补术、室间隔缺损室间隔缺损直视修补术、胆总管结石内镜下取石术、胃十二指肠溃疡穿孔胃大部切除术或修补术、急性单纯性阑尾炎手术治疗、肾结石经皮肾盂镜取石术、膀胱结石经尿道膀胱碎石取石术、输尿管结石、子宫腺肌病子宫切除术、输卵管妊娠腹腔镜或开腹下输卵管切除术、股骨颈骨折全/半髋关节置换术、股骨干骨折内固定术、重度膝关节骨关节炎全膝关节置换术、胫骨平台骨折切开复位内固定术、下肢静脉曲张手术治疗、等106个疾病统筹区内住院费用包干,超包干标准医院承担,结余归医院。
谈判药品
36种谈判药品及其仿制药的使用按云人社办(2017)74号及玉人社发(2018)号等政策执行。(必须先行自付)
转诊 转院
1.统筹区外住院需办理转院手续,统筹区内住院转院治疗需办理转院手续,起付线补差;2.省内统筹区外转院定点医疗机构:附一院、附二院、省肿瘤医院、省一院、省二院、省中医院、43医院、云南肾脏病医院、云南省精神病医院、云南省传染病专科医院、昆明市延安医院、昆明市结核病医院、昆明同仁医院。
跨省就医
参保人持二代金融社保卡到所属医保局或电话办理跨省异地就医登记备案后,可实现跨省异地就医住院医疗费用直接结算。
不予报销范围

1.应该由工伤保险基金支付的,应当由第三人负担的,应当由公共卫生负担的,在境外就医的;2.挂号费、出诊费、优质优价费、院外会诊费、各种美容项目及非功能性整容等;3.各种预防、保健的诊疗项目;4.PET/CT、眼镜、义齿、义眼、义肢、助听器;5.各类器官或组织移植的器官源或组织源;6.除肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓、肝脏移植外的其他器官或组织移植;7.近视眼矫形术、气功疗法、音乐疗法、保健性营养疗法等辅助性治疗项目;8.各种不育(孕)症、性功能障碍的诊疗项目。

 

 
保险支
待遇

项 目

标 准

年度最高支付限额25万元
基本医疗保险5.5万元,大病保险19.5万元
门 诊
普通
参保人员到二级及以上中医医院普通门诊就诊,按每次处方金额的20%比例给予报销,一个自然年度内最高支付限额为300元,不纳入最高支付限额累计。
 

(26个)
精神病(躁狂症、抑郁症)、癫痫、帕金森氏病(震颤麻痹)、冠心病、支气管扩张、支气管哮喘、慢性阻塞性肺病、慢性心力衰竭(心衰Ⅱ°、Ⅲ°)、脑血管意外(脑出血、脑血栓、脑梗死后遗症)、糖尿病、肝硬化、老年性前列腺增生(Ⅱ°、Ⅲ°)、慢性肾小球肾炎、肾病综合征、活动性肺结核病、慢性活动性肝炎、原发或继发性高血压2级高危以上、类风湿关节炎、甲状腺功能亢进(减退)、阿尔茨海默病、系统性硬化症、干燥综合症、重症肌无力、强直性脊柱炎、原发性青光眼、运动神经元疾病
一个病种:≤260元,统筹报销75%;>260元≤350元,统筹报销50%;>350元≤500元,统筹报销40%;二个病种:≤300元,统筹报销75%;>300元≤400元,统筹报销50%;>400元≤600元,统筹报销40%;三个以上病种:≤350元,统筹报销75%;>350元≤450元,统筹报销50%;>450元≤700元,统筹报销40%。
重性
精神病
精神分裂症、分裂情感性障碍、偏执性情感障碍、双相(情感)障碍、癫痫致精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍
年度最高支付限额3000元。
特殊
病(6个)
恶性肿瘤、慢性肾功能衰竭、器官移植后抗排异治疗、系统性红斑狼疮、再生障碍性贫血、血友病
就诊需在二级以上定点医院,按住院比例报销,不收起付线。
特检
特治
1.单项检查≥200元,单项治疗≥400元;
2.普通CT扫描、超声胃镜检查术、结肠镜检查、经内镜胆管内超声检查、胃十二指肠镜检查、体外冲击波碎石治疗、经电子胃镜特殊治疗、经纤维胃镜特殊治疗、经胃镜碎石术、经内镜结肠治疗、螺旋CT扫描、磁共振平扫
统筹按70%比例报销。
符合医保政策规定的门诊急诊抢救
统筹报销70%,个人自付30%
 
 
付标准
一级医院
第1次
400
第2次及以后
300
                    其中:乡镇卫生院
第1次
300
第2次及以后
200
二级医院
第1次
600
第2次及以后
500
三级医院
第1次
800
第2次及以后
700
省外医院
第1次
1000
第2次及以后
800
1.参保人员到二级及以上中医医院住院治疗,医疗费用起付标准在现行基础上降低200元;2.住院费用                                  达不到起付标准的不计住院次数;3.转省外医院的,重新计算住院次数,不再执行补差政策;4.住院次数累加计算。

报销   比例

一级医院
在职
90%
退休
93%
                   其中:乡镇卫生院
92%
95%
二级医院
88%
92%
三级医院
85%
90%
省外医院
85%
90%
70周岁以上(含70周岁)的高龄退休人员,报销比例相应上调2个百分点
乙类药品费
个人先自付3%,再按报销比例结算
特检特治
80%
住院医用材料
单项(套)费用单价<200元
按住院报销比例报销
单项(套)费用单价200元-2万元(含2万元)
个人先自付
20%
剩余部分统筹支付80%,个人再自付20%
单项(套)费用单价2万元-5万元(含5万元)
30%
单项(套)费用单价>5万元
40%
医疗照顾人员
<45000元
个人自付部分 在职报销
30%
个人自付部分退休报销
50%
45000-205000
40%
60%
>205000元
90%
95%
建国前参加革命工作的退休干部
符合基本医疗保险保险范围的住院费用个人自付≤10%

新平县医疗保险管理局制