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玉溪市城乡居民基本医疗保险政策宣传
时间:2018-10-25 17:14发布人：高燕仙浏览：次
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报销范围
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城乡居民基本医疗保险基金的支付范围和标准按照2017年国家药品目录、云南省城乡居民基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录、医用耗目录和医疗服务设施范围执行。
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参保人员年度内合法生育的新生儿住院
保障
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新生儿出生后90天内（含90天）办理参保缴费的，自出生之日起享受相关医疗保险待遇；若父母双方均已参加城乡居民基本医疗保险，并符合国家卫生计生政策规定的，参保后出生当年个人不缴费，随父母享受当年城乡居民医疗保险待遇。出生后超过90天办理参保的新生儿，自参保缴费次月起享受相关医疗保险待遇。
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新生儿参保需要提供的资料
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需缴费的新生儿持户口簿复印件进行参保；
免缴费新生儿参保所需资料：1.提供父母双方身份证或金融社保卡，在玉溪市外参保的提供参保地本年度缴费证明；2.新生儿户口簿复印件；3.《云南省生育服务证》。
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22种重大疾病
保障
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儿童白血病、儿童先心病、宫颈癌、乳腺癌、耐多药肺结核、艾滋病机会性感染、儿童尿道下裂、儿童苯丙酮尿症（0-6岁）、肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、慢性粒细胞性白血病、急性心肌梗塞、脑梗塞、血友病、1型糖尿病、甲亢、唇腭裂不设起付标准，参保人员在二级及以上定点医疗机构第一诊断符合重大疾病范围及符合规定治疗方式发生的医疗费用统筹基金支付70%，纳入年度医疗保险最高支付限额累计。参保人员因患尿毒症及重性精神病发生的符合省市相关政策规定的医疗费用，具体按《云南省卫生厅云南省人力资源和社会保障厅云南省民政厅关于做好云南省城乡居民尿毒症与重性精神病医疗费用报销和医疗救助工作的通知》（云卫发〔2013〕22号）执行。参保人员因患慢性粒细胞性白血病门诊口服伊马替尼（商品名：格列卫）或尼洛替尼（商品名：达希纳）治疗的医疗费用， 按相关文件执行。 |
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合法生育孕产妇住院分娩单病种费用包干
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1．乡级
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定额包干
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顺产1500元，剖宫产1800元
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2．县级
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顺产1500元，剖宫产2400元
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3．市级及其他
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限额支付
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顺产1500元
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剖腹产（含难产）2400元
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转诊转院
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参保人员患病在县内可自主选择一级、二级定点医疗机构就医。定点医疗机构要根据病情和自身医疗服务能力，提出转院意见，并填写《玉溪市城乡居民基本医疗保险双向转院审批表》，统筹区内由就诊医院审批。统筹区外需经医保中心审批。统筹区内定点医疗机构按分级诊疗政策执行，未按规定办理相关手续按正常报销比例的50%报销。
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医用耗材报销
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参保人员在住院期间使用政策范围内的医用耗材，实行分段结算：单项（套）费用单价≤1000元，按住院比例报销；单项（套）费用单价1000元-10000元（含10000元）的，个人先自费30%，剩余部分统筹基金再按50%支付；单项（套）费用单价10000元-50000元（含50000元）的，个人先自费40%，剩余部分统筹基金再按50%支付；单项（套）费用单价＞50000元的，个人先自费50%，剩余部分统筹基金再按50%支付。
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不予报销范围
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1．年度内未参保城乡居民基本医疗保险所发生的医疗费用；2．挂床住院、冒名顶替住院等欺诈行为；3.整形、美容等非疾病治疗项目；4．各种不孕不育症诊疗项目；5．其它法律法规规定不予报销的情形。
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项 目
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报销标准
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备注
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门
诊
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普通门诊
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村卫生室报销50%，一级（含乡镇卫生院、社区卫生服务中心）报销30%、二级定点医疗机构报销20%。
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每次就诊最高支付30元（不含一般诊疗费），最高支付年度内累计报销金额封顶300元(含一般诊疗费)。
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参保人员到二级及以上中医医院普通门诊就诊，按每次处方金额的20%比例给予报销，一个自然年度内最高支付限额为300元，不纳入最高支付限额累计。
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门诊慢
性
病
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肝硬化（失代偿）
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报销比例
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60%
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4500元
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1.同时患有两个病种的在最高支付限额病种的基础上上浮10%;患有三个及以上病种的，在最高支付限额基础上上浮15%。2.门诊慢性病按月限额支付（重性精神病除外）。3.门诊慢性病医费不纳入基本医疗保险最高支付限额累计。
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2型糖尿病（≥60岁）
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1000元
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1型糖尿病
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1800元
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冠心病
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1800元
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慢性心衰Ⅱ°、Ⅲ°
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1200元
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脑血管意外（脑梗塞、脑血栓、脑出血后遗症）
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1200元
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高血压2级高危及以上（≥60岁）
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1440元
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活动性肺结核
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1200元
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癫痫
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900元
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类风湿性关节炎
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1200元
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慢性肾小球肾炎
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2400元
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慢性阻塞性肺病
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2400元
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肾病综合症
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2400元
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甲状腺功能亢进（减退）
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720元
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门
诊
特
殊
病
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重性精神病（精神分裂症、分裂性情感障碍、偏执性精神障碍、双相情感障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍）
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3000元
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恶性肿瘤（包括各种癌症、肉瘤、淋巴瘤、多发性骨髓瘤、黑色素瘤、生殖细胞瘤、白血病、及其他需要放化疗的颅内肿瘤）、慢性肾功能衰竭、器官移植（包括肾移植、肝移植、血液系统疾病的骨髓移植和干细胞移植、心肺移植）、系统性红斑狼疮、再生障碍性贫血（包括遗传性球型红细胞增多症、自身免疫性溶血性贫血、地中海贫血）、血友病、帕金森氏病、儿童生长发育障碍（生长激素缺乏症）、小儿脑瘫、重症肌无力（包括肌营养不良症、运动神经元疾病）、儿童免疫缺陷病。
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1.每年度内实行一次起付标准(二级医院600元，三级医院800元)，不纳入起付线累计，政策范围内按住院比例报销。2.慢性肾功能衰竭透析治疗不设起付线统筹基金支付90%，其中透析按包干标准执行。
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住
院
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基本医疗保险最高支付限额为4万元。
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等级
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起付线
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报销比例
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1.城市“三无”人员，农村五保供养对象，重点优抚对象，丧失劳动能力的一、二级重度残疾人，6个人口较少民族及特困民族支系的参保人员，在定点医疗机构发生的符合规定的住院医疗费用，起付标准按医院级别相应降低200元。2.参保人员到二级及以上中医医院住院治疗，医疗费用起付标准在现行基础上降低200元（同时符合第1条和本条的，只执行本条政策待遇)。3.转省外住院的，重新计算住院次数，不再执行补差政策。4.一个自然年度内多次住院的，每次住院均执行起付标准，不累计计算。5.超过最高支付限额以上的医疗费用，由个人和大病保险支付。
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一级医疗机构
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300元
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90%
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二级医疗机构
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600元
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75%
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三级医疗机构
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800元
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60%
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省外医院
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1000元
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55%
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大病保险年度最高支付限额为20万元。 |
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参保人员政策范围内自付医疗费累计超过2万元（含2万元）以上的，大病保险按照以下比例分段支付
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2万元以上4万元以下（含4万元）部分，支付比例为65%
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4万元以上6万元以下（含6万元）部分，支付比例为75%
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6万元以上的部分，支付比例为85%
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新平县医疗保险管理局制
